Intelligence artificielle en chirurgie prothétique

L’intelligence artificielle (IA) utilisée en chirurgie orthopédique permet d’élaborer des algorithmes de prédictions des résultats que l’on peut obtenir avec un traitement chirurgical selon l’état pré-opératoire du patient (mobilités, douleurs, impotence fonctionnelle) et les facteurs péjoratifs comme les comorbidités ou l’usure articulaire. 

Nous vous présentons ci-dessous deux études publiées en 2020 et 2021 sur les applications de l’IA à l’arthroplastie d’épaule. 

Nous avons tout d’abord testé différentes techniques d’analyse pour déterminer la plus efficace à établir des pronostics de résultats post-opératoires viables sur un large échantillon de patients. 

Puis nous avons affiné l’analyse des 19 facteurs ayant la plus forte influence sur les résultats post-opératoires parmi 291 critères pré-opératoires.

La suite logique de ces études nous a amenés à l’élaboration d’un algorithme prédictif basé sur ces 19 critères les plus déterminants.  

Le but de ces analyses n’est pas de déléguer à l’intelligence artificielle la pose d’un diagnostic mais d’aider le chirurgien lors de la décision opératoire, d’équilibrer la balance bénéfice-risque et de mieux informer le patient sur les résultats atteignables et d’obtenir son consentement éclairé. 

Quelle est la précision de l’intelligence artificielle pour prédire les résultats cliniques après une arthroplastie de l’épaule ? Comparaison de trois méthodes d’analyse

Résumé de l’article : « What is the Accuracy of Three Different Machine Learning Techniques to Predict Clinical Outcomes after Shoulder Arthroplasty? »

Kumar V, Roche C, Overman S, Simovitch R, Flurin P-H, Wright T, Zuckerman J, Routman H, Teredesai A. 

Clin Orthop Relat Res. 2020;478:2351-2363. doi:10.1097/CORR.0000000000001263.

 

Introduction

Les techniques d’intelligence artificielle (IA) peuvent identifier des relations complexes parmi un grand nombre de données médicales et créer des modèles de prédiction pouvant aider le chirurgien dans ses décisions concernant la meilleure prise en charge pour un patient. Dans le domaine de l'arthroplastie de l'épaule, l’IA semble avoir le potentiel d'anticiper les résultats après la chirurgie, mais cela n'a pas été bien exploré.

 

Méthode

L’étude été conduite sur 4 782 prothèses d’épaule (PTE) de première intention dont 1 895 PTE anatomiques et 2 887 PTE inversées en comparant 3 techniques d’analyse (régression linéaire, XGBoost et Wide and Deep). Les données pré- et post-opératoires analysées étaient : les mobilités articulaires actives, la douleur et la fonction de l’épaule ainsi que 3 scores d’évaluation (ASES, UCLA et Constant).

L’objectif principal était de mesurer la précision des 3 techniques d’analyse IA à prédire les résultats post-opératoires. L’objectif secondaire était d’identifier les patients qui obtiendraient un résultat clinique supérieur au MCID (minimally clinically important difference) et au bénéfice clinique substantiel. Le MCID définit l’amélioration minimum perçue par le patient résultant du traitement reçu, le bénéfice clinique substantiel diffère du MCID car il représente l’objectif d’amélioration nécessaire pour atteindre un bénéfice substantiel. 

Résultats

Les 3 techniques d’analyse IA ont démontré une précision similaire pour prédire les résultats à chaque contrôle post-opératoire pour les prothèses anatomiques et inversées, quelques différences étaient toutefois observées entre les 3 techniques. La technique Wide and Deep a montré la plus grande précision de correspondance entre la prédiction et les résultats post-opératoires effectifs pour 85 à 99% de patients ayant obtenu une amélioration supérieure au MCID et au bénéfice clinique substantiel.

 

Conclusion

L’IA peut prédire avec précision les résultats cliniques après une arthroplastie de l'épaule à partir des données pré-opératoires et calculer avec précision la balance bénéfice-risque des patients en identifiant en pré-opératoire qui pourra ou non atteindre le MCID et obtenir un bénéfice clinique substantiel.

Utilisation de l’intelligence artificielle pour prédire les résultats cliniques après une arthroplastie de l’épaule avec un minimum de paramètres

Résumé de l’article « Using Machine Learning to Predict Clinical Outcomes after Shoulder Arthroplasty with a Minimal Feature Set »

Kumar V, Roche C, Overman S, Simovitch R, Flurin P-H, Wright T, Zuckerman J, Routman H, Teredesai A. 

J Shoulder Elbow Surg. 2021 Apr 30:e225- e236 

 

Introduction

Nous avons utilisé l’intelligence artificielle (IA) pour analyser les données pré- et post-opératoires de 5 774 prothèses d’épaule (PTE) dans le but de créer un algorithme de prédiction des résultats cliniques.

L’objectif de cette étude était de comparer la précision de deux modèles de prédiction : un modèle complet était composé de 291 paramètres, le second, abrégé, était composé de 19 paramètres. Développer un tel outil de prédiction en pratique clinique permettrait de mieux guider la décision du chirurgien et mieux informer le patient sur les résultats envisageables.

 

Méthode

Les données cliniques de 2 153 PTE anatomiques et 3 621 PTE inversées ont été analysées par la technique XGBoost pour élaborer et tester les modèles prédictifs des résultats jusqu’à 3 ans post-opératoires. Les 291 critères analysés incluaient : diagnostic, comorbidités, type d’implant, mobilités articulaires, bilan d’imagerie, score fonctionnel, score douleur (VAS) et 5 scores d’évaluation clinique (ASES, Constant, UCLA, SST, SPADI). Le modèle abrégé a été élaboré à partir des 19 facteurs les plus pertinents à prédire les résultats cliniques post-opératoires.

 

Résultat

Pour chaque critère étudié, les algorithmes complets et abrégés obtenaient des résultats similaires.

Le score abrégé était amélioré par l’analyse de facteurs complémentaires comme la taille et le type d’implant ainsi que des mesures anatomiques de la glène.

Les deux modèles ont chacun efficacement calculé le bénéfice risque des patients en utilisant uniquement des données pré-opératoires en identifiant avec précision les patients présentant une amélioration supérieure au MCID et au bénéfice clinique substantiel.

 

Conclusion

Cette étude a démontré l’efficacité de l’IA à élaborer deux algorithmes de prédiction obtenant une précision similaire des résultats post-opératoires. Ces résultats prometteurs permettent d’envisager l’utilisation d’un modèle prédictif abrégé en consultation pré-opératoire comme aide à la décision thérapeutique.

Longévité et performance d'un système plateforme de prothèse d'épaule anatomique et inversée

Résumé de l'article "Comparison of survivorship and performance of a platform shoulder system in anatomic and reverse total shoulder arthroplasty

Flurin P-H, Tams C, Simovitch RW, Knudsen C, Roche C, Wright TW, Zuckerman J, Schoch BS.

JSES International (2020) https://doi.org/10.1016/j.jseint.2020.07.001

Introduction

Les études contemporaines rapportent un bénéfice clinique durable et une réduction du taux de complications des prothèses d'épaule inversées suggérant la possibilité d'en comparer les résultats avec ceux des prothèses anatomiques dites "standard". Dans le cas d'un déficit de la coiffe des rotateurs ou d'une déformation glénoïdienne majeure, les bénéfices de la prothèse inversée sont évidents. Toutefois, comme les indications des prothèses inversées se sont élargies, certains patients peuvent ent être candidats à un implant anatomique ou inversé en fonction de l'âge, de la fonction préopératoire, de la dégradation osseuse et d'une pathologie de la coiffe des rotateurs sans rupture transfixiante. Le chirurgien doit alors pouvoir comparer les résultats des deux types d'implant afin de mieux guider son indication chirurgicale en fonction des objectifs et de l'attente fonctionnelle de son patient. Le but principal de cette étude est d'évaluer et comparer les différences de longévité à moyen terme entre les prothèses anatomiques ou inversées. Le but secondaire est de comparer les résultats cliniques et le type de complication pour chaque type d'implant.

Méthode

Une analyse rétrospective a été conduite portant sur 778 prothèses dont 286 anatomiques et 492 inversées posées par 3 chirurgiens séniors entre 2007 et 2012 et revus avec un recul minimum de 8 ans.

Résultats

Le taux de survie à 8 ans était de 96% pour les deux types d'implants.

Les mobilités articulaires étaient supérieures dans le groupes des prothèses anatomiques (ce qui s'explique par l'intégrité de la coiffe des rotateurs et l'âge significativement plus jeunes des patients dans ce groupe).

Toutefois, 4 des 5 scores d'évaluation cliniques (évaluation de la fonction et de la satisfaction) étaient identiques dans les deux groupes. Bien que le type de complication post-opératoire soit différent selon le type d'implant, le taux de survenue des complications était également identique dans les deux groupes.

Conclusion

Nos résultats indiquent que la prothèse anatomique ou inversée ont une longévité similaire à moyen terme avec d'excellents résultats fonctionnels. Les patients éligibles à une prothèse anatomique peuvent obtenir à une plus grande amplitude de mouvement et à une meilleure force. Sur la base de ces résultats, les chirurgiens peuvent adapter leur indication de prothèse inversée ou anatomique en fonction de leur jugement clinique sans se soucier de la survie à 8 ans de recul.

Résultats Prothèses Anatomiques vs Prothèses Inversées

  Résumé de l'article : "Rate of improvement in Clinical Outcomes

with Anatomic and Reverse Total Shoulder Arthroplasty"

Simovitch RFlurin P-HMarczuk YFriedman RWrigh TZuckerman JDRoche C. 

Bull Hosp Jt Dis (2013)​. 2015 Dec;73 Suppl 1:S111-7

 

Introduction

Cette étude menée sur 1641 patients quantifie le taux d'amélioration de l'état pré- à post-opératoire après la pose d'une  prothèse d'épaule totale de type anatomique (aTSA) et de type inversée (rTSA) en utilisant cinq scores d'évaluation clinique différents.

 

Méthode

Nous avons évalué 1 641 patients opérés par 14 chirurgiens d'une aTSA ou d'une rTSA avec le même type de prothèse d'épaule à plateforme (Equinoxe). Sept cent vingt-neuf patients ont reçu une aTSA et 912 une rTSA. Chaque patient a été évalué en préopératoire et en postopératoire à 6 semaines, 6 mois, 1 an, 2 ans, etc.) en utilisant les scores d'évaluation clinique SST, UCLA, ASES, Constant, et SPADI. La mobilité articulaire et la force ont également été mesurées.

Résultats

L'ensemble des scores cliniques et des mobilités se sont améliorés chez une majorité de patients, avec moins de 5% de dégradation après 6 mois. (...) La majorité des gains était obtenue au cours des 6 premiers mois avec une amélioration complète entre 12 et 24 mois. Au cours des 12 premiers mois, le taux d'amélioration associé aux prothèses inversées était généralement 30% plus élevé que celui des prothèses anatomiques.

Discussion / conclusion 

Cette analyse de base de données à grande échelle démontre la fiabilité des améliorations des résultats et des mobilités obtenus. Moins de 5% des patients ont signalé une dégradation après 6 mois de suivi postopératoire. Cette étude est importante car elle quantifie la façon dont les résultats des patients s'améliorent avec le temps après la mise en place d'une prothèse anatomique ou inversée. Ces résultats peuvent être utilisés pour déterminer des objectifs réalistes concernant le délai nécessaire à la récupération de la fonction après un traitement chirurgical par prothèse totale d'épaule.

Planification et navigation des prothèses

 Résumé de l'article "Planification et navigation des prothèses totales d'épaules"

Flurin P-H.

Maitrise Orthopédique. Fev 2018; 271:12-16.

 

Introduction

Les prothèses totales d'épaule, qu'elles soient anatomiques ou inversées, sont soumises à une rigueur de pose des implants et des fixations osseuses afin d'obtenir de bons résultats cliniques et une longévité du matériel prothétique.

Nous rapportons ici l'expérience préliminaire de l'utilisation de la planification couplée à la navigation par GPS que nous utilisons pour l'ensemble de nos indications opératoires depuis septembre 2016.

 

Planification

La planification pré-opératoire repose sur l'acquisition d'un scanner mesurant la déformation osseuse par les techniciens de la société Blue-Ortho (Grenoble), qui fournissent en retour au chirurgien une modélisation en 3D de l'épaule du patient avec repérage précis de l'axe de Friedman lui permettant de réaliser la planification pré-opératoire. Celle-ci permet de visualiser la déformation de l'articulation en 3D et de sélectionner l'implant le mieux adapté. La planification permet une correction optimisée afin de préserver le stock osseux. 

 

Technique opératoire de navigation GPS

Le système a été conçu afin de ne pas avoir à modifier la technique opératoire habituelle, ni l'installation du patient au bloc. L'utilisation d'un palpeur permet l'acquisition de repères validant l'anatomie réelle du patient par rapport à la planification préopératoire. Chaque étape de la navigation est représentée très clairement sur l'écran de la station GPS. Les vues interactives en 3D et en coupe informent en permanence de l'orientation de l'implant par rapport à l'axe "idéal" de Friedman.

 

Partage d'expérience après un an d'utilisation

Après avoir utilisé ce système de navigation pour la première fois en septembre 2016, nous l'avons utilisé de plus en plus systématiquement, compte tenu de sa simplicité d'emploi et de la sensation de précision apportée à la fois par la planification et la navigation. Nous l'utilisons actuellement en routine pour toutes les prothèses d'épaule.

Pour mesurer la courbe d'apprentissage nous avons comparé le temps opératoire des 40 premières navigations à celui des 40 dernières interventions réalisées sans navigation. La courbe d'apprentissage a été de 7 cas environ et le temps opératoire n'a été augmenté que de 3 minutes pour les prothèses anatomiques et 1 minute pour les prothèses inversées.

 

Conclusion

En attendant les résultats d'une étude prospective concernant les résultats cliniques et l'amélioration de la précision de pose des implants, ce retour d'expérience préliminaire d'un nouveau système de navigation sur 40 cas est très encourageant en ce qui concerne la courbe d'apprentissage et en ce qui concerne la fiabilité du système qui a permis de guider la totalité des interventions chirurgicales sans échec technique.

Cette évolution technologique pourrait marquer un tournant important dans la mise en place des prothèses totales d'épaule, aussi bien pour le chirurgien déjà expérimenté qui pourra y trouver un perfectionnement très significatif de la qualité de ses implantations, que pour le chirurgien en formation qui pourra être accompagné par le système de navigation, lui permettant de progresser  plus rapidement et d'éviter un certain nombre d'erreurs ou d'imprécisions qui peuvent émailler le début d'expérience dans cette technique chirurgicale particulièrement difficile.

Validation de la précision de la navigation et résultats cliniques

Introduction

Le résultat clinique de la chirurgie prothétique de l'épaule dépend de la qualité de la restitution biomécanique de l'articulation, ce qui entraîne un besoin crucial de solutions de guidage. Des guides personnalisés (PSI) et des systèmes de navigation ont été développés au cours des dernières années pour améliorer cette chirurgie.

Les applications de navigation ont été plus difficiles à développer en raison des difficultés techniques liées à la spécificité de l'approche chirurgicale de l'articulation de l'épaule.

Les améliorations apportées aux systèmes d'imagerie et de guidage ont permis le développement d'une nouvelle génération de système de navigation des prothèses d'épaule basé sur l'imagerie en coupe.

L'objectif de ce chapitre est de décrire plus précisément ce système de navigation d'épaule assisté par ordinateur, et de présenter les résultats des études de validation en termes de précision et de résultats cliniques.

Description technique

Le système de navigation ExactechGPS® (eGPS) (Blue-Ortho, Gières, France) a été lancé en 2010 pour les applications d'arthroplastie totale du genou et en 2016 pour l'épaule, ce qui a abouti à près de 30 000 chirurgies naviguées à l'aide de ce système dans le monde.

Le système comprend une caméra infrarouge et une tablette à écran tactile, directement accessible pendant la chirurgie, connectée à des capteurs actifs sans fil.

Il comprend également une application de planification préopératoire et des instruments de navigation couplés à un guidage visuel en temps réel.

Technique de navigation

Le système a été conçu pour réduire la courbe d'apprentissage sans modifier la technique opératoire habituelle ni le positionnement du patient. L'écran tactile reste accessible pendant la chirurgie à travers un drap stérile transparent. 

Un capteur (G) est placé sur l'apophyse coracoïde pour effectuer l'acquisition des repères anatomiques du patient et un capteur (T) est placé sur les instruments chirurgicaux. Ces capteurs permettent de communiquer en temps réel et de superposer la position des instruments sur les sections de l'imagerie en coupe (scanner). 

La position planifiée est représentée par une cible jaune et celle de l'instrument par une cible bleue. Les deux cibles doivent être superposées pour obtenir l'implantation planifiée.

 

Validation de la précision In Vitro 

La précision globale de l'eGPS a été validée par une étude cadavérique impliquant 10 épaules et 5 chirurgiens avec scanner postopératoire pour comparer l'implantation finale à la panification préopératoire. L'erreur moyenne était inférieure à 2 mm pour la position et inférieure à 2° pour l'orientation, soit en dessous des marges d'erreur qualifiées d'acceptables dans les études publiées.

Validation de la précision In Vivo

Une première validation de la précision d'un système de navigation de l'épaule a été réalisée par le Pr. Habermeyer en 2009 sur un petit nombre de cas, entravée par un pourcentage relativement élevé de problèmes techniques lors de la chirurgie ce qui explique probablement le désintérêt relatif qui s'en est suivi pour la navigation de l'épaule.

Une nouvelle étude était donc nécessaire pour valider la précision de ce nouveau système de navigation.

Trente et une prothèses naviguées ont été revues avec un scanner postopératoires afin de vérifier la précision de positionnement de l'implant par rapport à la planification préopératoire.

L'erreur moyenne d'inclinaison était de 1,11° pour les prothèses anatomiques (aTSA) et de 1,77° pour les prothèses inversées (rTSA).

L'erreur moyenne pour la version était de 1,33° pour les aTSA et de 0,77° pour les rTSA.

Soit une erreur moyenne globale de 1,58° en inclinaison et 1,13° en version.

De plus, nous avons trouvé un ratio de pénétration du plot central de 13% (moins de 1 mm dans 3/4 des cas).

D'autres études récentes utilisant le même système eGPS ont rapporté des résultats similaires en termes de précision et de taux de pénétration.

Validation clinique

Nous avons émis l'hypothèse que l'utilisation du système de navigation eGPS entraînerait une amélioration des résultats cliniques et radiographiques.

Quarante neuf patients (14 aTSA et 35 rTSA) opérés par le même chirurgien, avec utilisation de la navigation eGPS, ont été revus avec un recul minimum de 2 ans. Leurs résultats ont été comparés à ceux d'un groupe contrôle homogène en terme de sexe, âge et recul, de patients opérés avec la même prothèse mais sans utilisation de la navigation.

Dans le groupe aTSA navigué, nous avons trouvé une amélioration statistiquement significative de la rotation externe, l'élévation antérieure et la rotation interne était légèrement meilleures mais cette différence n'était pas statistiquement significative. Les scores d'évaluation cliniques étaient similaires dans les deux groupes. L'analyse radiographique n'a pas détecté de différence en termes de liseré péri-prothétique à deux ans de recul, mais il y avait deux descellements glénoïdiens symptomatiques nécessitant une reprise chirurgicale dans le groupe des aTSA non-naviguées.

Dans le groupe des rTSA naviguées, nous avons trouvé des mobilités articulaires significativement supérieures en élévation antérieure et en rotation interne, ainsi que plus de force. Les scores cliniques étaient équivalents dans les deux groupes. L'analyse radiographique n'a trouvé aucune différence en termes de liseré péri-prothétique. Le faible taux d'encoche scapulaire explique probablement l'absence de différence statistique même si il était plus élevé pour le groupe des rTSA non naviguées.

Temps opératoire et courbe d'apprentissage

Au cours des deux premières années d'expérience de chirurgie des prothèses d'épaule avec navigation (plus de 150 cas), le temps chirurgical des prothèses anatomiques était de 70 minutes pour la chirurgie conventionnelle. Le temps opératoire des 7 premiers cas navigués était de 78 minutes, contre 73 minutes pour les 5 derniers cas navigués, soit un temps supplémentaire de seulement 3 minutes pour la navigation avec un chirurgien expérimenté.

Pour la chirurgie des prothèses inversées, le temps était de 64 minutes pour la chirurgie conventionnelle. Le temps opératoire des 7 premiers cas navigués était de 77 minutes, contre 65 minutes pour les 5 derniers cas navigués, soit un temps supplémentaire de seulement 1 minute pour la navigation avec un chirurgien expérimenté

La courbe d'apprentissage était de 7 cas.

Conclusion

Un meilleur positionnement de l'implant prothétique est reconnu comme étant particulièrement important pour améliorer les résultats cliniques, réduire le taux de complications et augmenter la longévité.

Nos études semblent démontrer que la navigation est capable de fournir une meilleure précision et peut être utilisée dans la pratique clinique actuelle avec une courte courbe d'apprentissage et un temps chirurgical assez équivalent par rapport à la technique conventionnelle.

Après deux ans de recul, les résultats cliniques sont légèrement meilleurs mais un recul plus long est nécessaire pour confirmer la meilleure longévité des implants.

Actuellement, la navigation des prothèses d'épaule est limitée à une seule gamme d'implants (Equinoxe) et déployée uniquement pour la navigation de l'implant glénoïdien, mais cet outil technique sera prochainement étendu à la navigation humérale et pourrait naturellement prendre une plus grande place dans nos salles d'opération avec différents types d'implants d'épaule.

Sport et prothèse totale d'épaule

Résumé de l'article "Reprise du sport après prothèse totale d'épaule"

Flurin P-H.

J Traumatol Sport. 2018 Dec;35(4):197-201

Introduction

L’arthroplastie d’épaule est une intervention courante. Les demandes fonctionnelles postopératoires évoluent avec l’amélioration des résultats. Il n’existe pas de consensus concernant la reprise d’une activité sportive après une prothèse d’épaule (PTE).

 

Matériel et méthode

Étude rétrospective sur 377 patients opérés entre 2001 et 2016 d’une PTE anatomique ou inversée de première intention ; 87 (99 prothèses) ont repris une activité sportive et ont été revus avec un recul minimum de deux ans. En fonction du type de sport, nous avons établi deux catégories : sports non contraignants (groupe 1) et contraignants (groupe 2) pour l’épaule.

 

Résultats

Parmi les patients, 29,5 % des PTE anatomiques et 23,5 % des PTE inversées ont repris une activité sportive. Il n’a pas été relevé de différence significative entre les deux types de prothèse en termes de taux de reprise, de catégorie de sport, de délai de reprise. Concernant la catégorie de sport, le groupe 1 (sports non contraignants) était composé de 56 patients et le groupe 2 (sports contraignants) de 43 patients. Le groupe 1 comptait une proportion significativement plus grande de femmes. La répartition entre PTE anatomiques et inversées était équivalente dans les deux sous-catégories de sport. Le délai de reprise était significativement plus long dans le groupe 2.

 

Conclusion

Les résultats de cette étude confirment notre hypothèse principale sur la possibilité d’une reprise d’activité sportive après PTE anatomique ou inversée, y compris des sports contraignants pour l’épaule comme le tennis, la chasse ou la voile.

Résultats des prothèses d'épaule : Encoches scapulaires

Résumé de l'article : "Impact of scapular notching on reverse total shoulder arthroplasty midterm outcomes: 5-year minimum follow-up"

Simovitch R, Flurin P-H, Wright T, Zuckerman JDRoche C. 

J Shoulder Elbow Surg. 2019 Dec;28(12):2301-2307

Introduction
L'impact de l'encoche scapulaire sur les résultats cliniques de la prothèse totale inversée (rTSA) est controversé. Le but de cette étude était de mener une analyse pour quantifier l'impact de l'encoche scapulaire sur les résultats post-opératoire des rTSA.

 

Méthode
L'étude porte sur 324 patients porteurs d'une rTSA avec 5 ans de suivi postopératoire minimum. Les patients ont été sélectionnés en fonction de la présence d'une échancrure scapulaire au dernier contrôle; des radiographies ont également été évaluées à chaque contrôle postopératoire pour les patients présentant une encoche afin de déterminer le moment de son développement. 

 

Résultats
Sur les 324 patients avec un suivi moyen de 75,1 mois; 47 (14,5%) patients présentaient une encoche scapulaire. Le temps moyen de développement d'entaille était de 51,4 mois; Les encoches de grade 1, 2 et 3 se sont développées respectivement à 49,0 mois, 57,5 mois et 71,6 mois. Aucune différence préopératoire n'a été observée entre les cohortes. Au dernier contrôle postopératoire, les patients ayant une encoche scapulaire avaient des résultats significativement moins bons. Enfin, les patients ayant une encoche scapulaire présentaient beaucoup plus de complications, de révisions et de liserés sur les radiographies.

subs cap repair

Prothèse fracture bicipital groove

révision du descellement de glène

Implants augmentés

Cage glenoid