Technique opératoire : L'arthroscopie

Résumé du chapitre : "Ruptures de la coiffe des rotateurs directement suturables : Techniques de réparation arthroscopique." publié en 2015 

Flurin P-H. L’arthroscopie

Issy-Les-Moulineaux: Elsevier Masson éditeurs ;2015. P. 263-276

La réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs a beaucoup progressé depuis une quinzaine d'années sur le plan technique. L'instrumentation et le matériel de fixation se sont spécialisés et ont permis de fiabiliser les réparations. Cette technique reste difficile et nécessite un apprentissage rigoureux, fondé sur des formations pratiques et théoriques. 

Ce chapitre a pour but de décrire le plus clairement possible la technique opératoire, mais également les conseils pratiques et la gestion concrète des suites opératoires, sans oublier de faire un point sur l'évolution des résultats et des voies d'avenir en matière de cicatrisation tendineuse.

Technique d'anesthésie

Dans la plupart des centres spécialisés, la tendance actuelle est d'associer un bloc interscalénique à une anesthésie générale, moins lourde, qui permet de travailler en hypotension contrôlée. Cette hypotension, ainsi que le relâchement du patient, permettent une meilleure visualisation, une libération plus complète des tissus et un temps d'intervention plus court. La durée du bloc interscalénique peut être adaptée afin de mieux couvrir les phénomènes douloureux.

Technique opératoire (simplifiée)

1. Voies d'abord : Incisions centimétriques permettant d'introduire une fibre optique (arthroscope) et des instruments chirurgicaux miniatures dans l'articulation.

2. Préparation du geste de réparation : L'exploration endo-articulaire recherchera des lésions associées, principalement ostéocartilagineuses. Le tendon du long biceps sera exploré et palpé jusqu'à son entrée dans la gouttière bicipitale. Une ténotomie ou une ténodèse seront indiquées en cas de lésion significative, d'instabilité ou d'exposition du biceps dans la zone de réparation de la coiffe. Pour l'arthroscopiste, c'est la forme de la lésion qui guidera le geste de réparation (...) On notera aussi l'épaisseur, la consistance et la délimitation du tendon qui doivent être prises en compte dans la stratégie de réparation car elles conditionnent la solidité du montage et la qualité de cicatrisation de la coiffe.

3. Acromioplastie : Une fois l'espace sous acromial parfaitement nettoyé, afin de bien visualiser les tendons et la zone de rupture, on réalise le plus souvent une acromioplastie (ou décompression sous acromiale). Elle sera réalisée avant le geste de réparation car elle participe à la clarification de l'espace sous acromial.

4. Libération tendineuse : La qualité de la cicatrisation, qui conditionne le résultat clinique, passe par la réduction, dans la mesure du possible, de la tension sur la zone de suture. Il faudra pour cela libérer le tendon de ses attaches et adhérences au niveau de la bourse et de la capsule articulaire.

5. Préparation de la zone de réinsertion : L'avivement de la surface de réinsertion tendineuse doit être soigneusement réalisé pour améliorer le contact entre le tendon réinséré et la surface osseuse.

6. Fixation tendineuse : La réinsertion tendineuse peut être effectuée techniquement en une ou deux rangées d'ancres de fixation. (...) Les ancres seront enfoncées suffisamment profondément afin de pouvoir masquer les noeuds dans les trous des ancres et d'éviter tout risque de frottement pouvant les fragiliser lors de la rééducation.

7. Réparation bord à bord : Il arrive que la rétraction ne permette pas une réinsertion complète du tendon, en particulier en cas de rupture en U dont la partie médiane n'est pas réductible. Dans ce cas on mobilisera les berges tendineuses pour les suturer bord à bord, afin de réduire la taille de la rupture et de permettre la réinsertion.

Gestion des suites opératoires :

  • Dans la grande majorité des cas la prise en charge sera ambulatoire.

  • Afin  d'optimiser la cicatrisation l'épaule sera immobilisée dans une attelle de 2 à 6 semaines (selon l'importance des lésions). Cette immobilisation ne doit cependant pas être trop stricte et on associera dès le début quelques mouvements prudents d'autorééducation afin d'éviter l'installation d'une raideur articulaire.

  • La rééducation sera strictement passive jusqu'à récupération complète des amplitudes articulaires. On effectuera dès le début de la rééducation un travail de correction de la posture visant principalement à repositionner et stabiliser l'omoplate. La mobilisation active sera différée aux alentours de 2 à 3 mois afin de privilégier la qualité de cicatrisation des tendons.

Conclusion

La réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs tend à se développer de façon importante depuis le début des années 2000. L'élargissement des indications est probablement en rapport avec l'amélioration des techniques d'imagerie qui permettent de mieux identifier les ruptures tout en étant de plus en plus accessibles aux médecins et aux patients. (...) Les bons résultats obtenus ont contribué à la réputation grandissante de ces réparations et à une demande accrue dans une population vieillissante mais de plus en plus active, ce qui caractérise notre société actuelle. Il faut toutefois veiller à maintenir une évaluation permanente des techniques et des résultats afin des préciser au mieux les indications de la réparation arthroscopique par rapport aux autres modalités thérapeutiques existantes.

Technique opératoire : L'arthroscopie

Résumé de l'article : "Comparaison entre décompression simple et réparation sous arthroscopie des ruptures de la coiffe des rotateurs après 70 ans.

Étude prospective comparative à propos de 154 patients." publié en 2013.

Flurin P-H, Hardy P, Abadie P, Desmoineaux P, Essig J, Joudet T, Sommaire C, Thelu C-E, et la SFA.

Rev Chir Orthop. 2013;99S:S393-S400.

 

Introduction

La réparation de coiffe sous arthroscopie donne de meilleurs résultats cliniques que la décompression simple, mais elle est rarement proposée après 70 ans. L'hypothèse de notre étude était de démontrer que la réparation arthroscopique est supérieure à la décompression chez ces patients. L'objectif principal était de comparer les résultats obtenus pour chaque technique. L'objectif secondaire était d'analyser l'influence de l'âge, de la rétraction et de l'infiltration graisseuse sur le résultat.

Méthode 

Étude prospective, multicentrique, comparative, randomisée. Cent cinquante quatre patients de plus de 70 ans (74,6 and en moyenne) ont été inclus. centre quarante trois patients ont été revus à 1 an de recul postopératoire, répartis en 70 sutures et 73 décompressions simples. (...) L'évaluation clinique a été effectuée suivant les scores de Constant, ASES et SST.

Résultats

Tous les scores ont progressé significativement pour chaque technique. La suture était supérieure à la décompression. La différence entre suture et décompression ne se dégradait pas avec l'âge et restait supérieure même après 75 ans. 

Conclusion 

Nous avons observé une amélioration fonctionnelle significative à un an de recul quelle que soit l'intervention réalisée. La suture est supérieure à la décompression pour tous les scores, supériorité qui reste significative au-delà de 75 ans. 

Technique opératoire : L'arthroscopie

Résumé de l'article : "Arthrose et réparation des tendons des muscles de la coiffe des rotateurs : évaluation à 10 ans." publié en 2017

Flurin P-H, Hardy P, Valenti P, Meyer N, Collin P, Kempf J-F, et la SOFCOT.

Rev Chir Orthop. 2017;103:340-345.

 

Introduction

La chirurgie articulaire est souvent compliquée de dégradations ostéo-cartilagineuses progressives à l'origine d'omarthrose secondaire. L'objectif principal de cette étude était de déterminer les facteurs de risque arthrosique préopératoires chez un patient opéré d'une réparation de la coiffe des rotateurs. Les objectifs secondaires étaient d'analyser l'influence de la technique opératoire, l'influence de la survenue de complications postopératoires, le retentissement de l'arthrose sur le résultat clinique, l'influence de la cicatrisation sur l'évolution arthrosique et la corrélation avec la dégradation musculaire.

Méthode 

Il s'agissait d'une étude rétrospective multicentrique de la Société Française de Chirurgie orthopédique et traumatique (SOFCOT), portant sur des patients opérés d'une réparation de la coiffe des rotateurs en 2003 et revus avec un recul minimum de 10 ans. L'évolution arthrosique était analysée selon la classification en 4 stades de Samilson.

Résultats

Sur les 401 patients inclus et revus au recul de 10 ans, le résultat de l'analyse radiologique retrouvait 181 patients strictement non arthrosiques (45%). 142 présentaient une arthrose de stade 1 (35%), 57 de stade 2 (14%), 14 de stade 3 (4%) et 7 de stade 4 (2%). Les patients sans arthrose à la revue avaient un score de Constant significativement supérieur aux patients arthrosiques (79 contre 73/100). Les patients dont la coiffe était non cicatrisée ou re-rompue présentaient significativement plus d'arthrose à la revue (46%) que les patients dont la coiffe était cicatrisée (25%).

Discussion / Conclusion 

Notre étude n'a pas retrouvé de corrélation entre le risque d'arthrose et le profil d'activité du patient ou un éventuel antécédent traumatique. De la même façon, l'évolution des symptômes n'a pas influé sur ce risque arthrosique. On retrouve par contre une corrélation statistiquement significative entre l'évolution arthrosique et l'âge, le sexe masculin, la sévérité de la lésion initiale et les paramètres douleur et mobilité du score de Constant préopératoire. Une technique opératoire moins invasive a probablement un effet protecteur sur l'apparition de l'arthrose à long terme.

Enfin, le défaut de cicatrisation majore le risque d'arthrose, de même que cette évolution arthrosique péjore le résultat clinique final.

Technique opératoire : L'arthroscopie

Résumé de l'article :

"Réparation arthroscopique des ruptures transfixiantes de la coiffe." publié en 2006

Flurin P-H, Guillo S, Landreau P, Gregory T.

Chir Main. 2006;25(Suppl1):S60-S69

 

Introduction

L'arthroscopie d'épaule s'est d'abord imposée comme la technique de référence pour le traitement du conflit sous-acromial par acromioplastie et s'est étendue peu à peu aux réparations de la coiffe. Cette chirurgie reste néanmoins difficile est nécessite d'être décrite avec précision. Une étude multicentrique de la Société Française d'Arthroscopie a permis d'analyser et de souligner la qualité des résultats cliniques et anatomiques obtenus.

Technique opératoire 

La réparation sera adaptée à la taille, la localisation et à la rétraction de la rupture. Le geste technique devra être simple, efficace et reproductible afin d'obtenir le meilleur résultat anatomique possible.

Résultats

Le score d'évaluation clinique de Constant est passé de 46,3/100 en préopératoire à 82,7/100 en postopératoire, avec 62% de patients strictement indolores et une force passant de 5,8 à 13,6 . On retrouvait 94% d'excellents et bons résultats. Sur le plan de l'imagerie postopératoire, la coiffe était jugée étanche dans 74,7% des cas.

Discussion / Conclusion 

De nombreuses corrélations permettent de confirmer les indices retrouvés dans la littérature : la cicatrisation de la coiffe améliore le résultat fonctionnel global même lorsque la rupture est massive : le résultat anatomique dépend de la taille de la rupture initiale ; la dégénérescence graisseuse préopératoire est un critère important de pronostic ; la cicatrisation de la coiffe est liée à l'âge.

La qualité des résultats, l'évolution du matériel, la simplification et la codification de la technique opératoire en font une chirurgie accessible, reproductible et efficace.